У Львові планують приєднати п’ять міських поліклінік до двох територіальних медичних об’єднань: 2-гу, 4-ту і 6-ту – до Першого ТМО, яке посилює напрямки реабілітації, кардіології, неврології та паліативної допомоги, а 3-тю і 5-ту – до Другого ТМО, що розвиває травматологію і хірургію. На крайній сесії міськради голосування вкотре провалилось. Проте, найімовірніше, це лише питання часу і до голосування повернуться найближчим часом. Міська влада називає приєднання поліклінік до двох ТМО частиною медичної реформи. Водночас у пацієнтів і частини депутатів залишається чимало сумнівів: що саме зміниться, як працюватимуть первинка і вузькі спеціалісти та чи не стане це кроком до монополізації медицини в місті з'ясовувало «Твоє місто».

«Боюся, щоб із такими реформами не стало гірше»

Багато пацієнтів досі не розуміють логіки реформи.

«Я розумію потребу в змінах, але не до кінця розумію, що саме на нас усіх чекає, – каже 61-річний Богдан Іванович. – Хочу реформу не на папері, а щоб до лікаря можна було потрапити швидше».

«Нам ніхто не пояснював суті реформи, як завжди, все зроблять по-своєму. А нам що робити? З аптеки додому, коли захворів… Того лікаря буде ще складніше знайти. Боюся, щоб із такими реформами не стало ще гірше», – додає 46-річна Надія.

Ще одна львів’янка, яка прийшла на публічне обговорення цієї теми на початку листопада в міськраді, каже: «Лікарі говорять про приєднання як доконаний факт. Якщо все вирішене, навіщо обговорення? Це замилювання очей. Я не проти змін, але хочу пояснень. Наразі їх не отримала».

Більшість львів’ян, з якими вдалося поспілкуватися, переконані, що ТМО хочуть поглинути всі поліклініки Львова, натомість їхні керівники, навпаки, кажуть, що це про розвиток. Мовляв, за час існування ТМО лише розширюються і покращують медичні послуги.

Сімейна лікарка 2-ї поліклініки розповідає, що в колективі неясності теж більше, ніж відповідей: «У нас стабільна і добре злагоджена команда. Хочеться, щоб реформа не зруйнувала того, що працює. Але питань зараз більше, ніж відповідей. Пацієнти теж запитують, що буде далі, і ми не можемо їм пояснити. То зміни будуть чи просто нова табличка на дверях? Зрештою, чому це відбувається зараз, наприкінці року, коли в системі й так чимало викликів?».

Читайте також: «Вигідно системі, а не пацієнтам»? У Львові сперечались, чи треба реорганізувати п'ять поліклінік

Генеральна директорка 2-ї міської поліклініки Катерина Походай нагадує, що подібний процес уже відбувався: «Я була керівницею поліклініки на Мазепи, коли її приєднували до лікарні швидкої допомоги. Тоді пацієнти були обурені, працівники перекривали дороги, але через кілька років ми побачили якісно новий рівень, який вигляд повинна мати сучасна поліклініка. Тепер на неї треба рівнятися іншим. Зміни непомітні за день – потрібні роки».

Керівник 5-ї міської поліклініки Олег Малетич вважає, що коли керівник і менеджер думають про пацієнта, працівників, функціонування установи і мають досвід управління, проблем не мало б виникати: «Кожен із нас має бути очима пацієнта, щоб досягти спільного успіху. Візьмімо нарешті відповідальність».

Генеральний директор Другого ТМО Андрій Миськів додає, що їхнє об’єднання вже пережило три реорганізації: при створенні ТМО, при приєднанні до них Третього ТМО і після приєднання Студентської поліклініки.

«Тоді до сильніших приєднували слабших, вирішували фінансові питання, закривали борги. Зараз усі медзаклади спроможні. Так буде й з поліклініками, які ввійдуть до ТМО: вони матимуть гарантоване фінансування, роботу, приміщення», – вважає він.

Чому вирішення питання затягується і як буде далі

На сесії Львівської міськради 6 листопада депутати вдруге не підтримали приєднання п’яти міських поліклінік до двох територіальних медичних об’єднань. Після тривалих дискусій і обговорень для ухвалення позитивного рішення забракло одного голосу. Кілька депутатів утрималися, «за» проголосували 32 депутати, «проти» – Віталій Троць із фракції «Голос».

Як розповів у коментарі депутат, навіть після багатьох дискусій і обговорень у фракції, в експертних групах, комісіях він досі переконаний, що реформа під таким кутом, як її пропонують, неправильна як юридично, так і ідеологічно:

«Це те саме що об’єднати садки зі школами і сказати: «Тепер будете одним цілим, вчіться і готуйтеся». Ми радилися з МОЗ, колишньою командою Уляни Супрун, яка закладала цю медичну реформу. Їхня позиція: так робити реорганізацію неправильно. Завдання сімейного лікаря – профілактувати, лікувати вдома, не допустити госпіталізації і бути завжди на зв’язку з пацієнтом. Завдання лікарень – лікувати складні випадки. Гадаю, що об’єднання в ТМО у нас теж не до кінця правильне: ми не пішли за географічним принципом, а просто їх об’єднали. Хто гарно працював – у Перше ТМО, хто не дуже – в Друге ТМО».

Депутатка Уляна Пак від «Європейської Солідарності», яка утрималася від голосування, зауважила, що покращувати умови, робити ремонти, купувати обладнання, зменшувати черги і збільшувати кількість послуг можна вже. Звісно, для цього треба виділяти кошти:

«Ніхто чітко не розуміє переваг і недоліків об’єднання. Також ми не отримали цифр, скільки виділятимуть ТМО поліклінікам, щоб вони стали спроможними. Монополія – це погано. Успіхи ТМО – це результат великих грошових вливань. А чому не виділяли тоді на поліклініки? Це недолік управління міської ради і департаменту, профільних управлінь».

Крім того, вона зауважила, що поки немає офіційної позиції МОЗу щодо фінансування первинки в межах кластерних лікарень, рухатися не варто: «Чому не зачекати місяць або трохи більше, щоб мати гарантії не на словах, а на папері?».

Зі слів Віталія Троця, ідеальна модель, яку закладали в реформу, це лікарі-ФОПи, з якими також можна підписувати декларації. Натомість зараз  усе хочуть «з’єднати в одну кашу».

«По-перше, чи матиме час генеральний директор запитати в сімейного лікаря хоч раз на три роки, чи є у нього потреба в ресурсах для виконання тієї першої функції – вилікувати людину, невідомо. Найімовірніше, ні. То вже буде як імперія, але імператор навряд чи встигатиме до тих сімейних лікарів. По-друге, це гроші. Поліклініки мають пакети з НСЗУ, тепер виглядає так, що їх у них хочуть забрати і використовувати в своїх цілях, наповнюючи, наприклад, бюджет Першого ТМО», – веде далі співрозмовник.

Сьогодні Перше ТМО заробляє з різних джерел: НСЗУ, оренда, платні послуги та благодійні внески у натуральній грошовій формі. Майже так само, крім благодійних внесків, є в Другому медоб’єднанні.

Як зазначила заступниця генерального директора з адміністративно-господарської роботи Першого ТМО Ірина Литвин, за 9 місяців цього року доходи за надані послуги від НСЗУ становлять 1,6 млрд гривень, а від оренди аптек, тобто господарської діяльності підприємства – 1 млн 300 тис. грн. Ще 289 млн грн – це наповнення від місцевого бюджету. Що стосується донорської допомоги, то цифр не надали.

Депутатка Львівської міськради, голова комісії фінансів і планування бюджету Наталія Шелестак уточнила, що подані дані не зовсім коректні:

«Перше ТМО прибуткове, а не збиткове, бо заробляє з різних джерел. За 9 місяців цього року поза НСЗУ сума надходжень насправді становила 1 мільярд 302 мільйони гривень. З місцевого бюджету вони отримали 289 мільйонів 327 тисяч гривень. Загальний оборот становить 3 мільярди 175 мільйонів гривень, а на зарплати, медикаменти, комунальні послуги, продукти харчування, ремонт, капітальні й поточні видатки витрачені 3 мільярди 169 мільйонів гривень. Тобто є невеликий «зазор».

На думку Віталія Троця, цифри, озвучені від Першого ТМО, вказують на те, що без благодійної допомоги – не донорів, великих благодійників чи спонсорів, а пацієнтів – вони фінансово неспроможні:

«У Першому ТМО діра на понад один мільйон гривень. У поліклініках такої статті, як благодійні внески, немає, тож якщо до них приєднати ще й  поліклініки, ми ставимо їх під ризик. Те, що зараз робиться, схоже на поїзд, який мчить на повній швидкості. Дорогою він набирає людей, але куди мчить, ніхто не знає або знає лиш одна людина, яка нікому нічого не каже. Можливо, це рух у бетонну стіну?».

Декларації, зарплати й доступність

Сергій Горіщак – член експертної ради з формування та реалізації ПМГ при НСЗУ та колегії МОЗ, лікар-нейрохірург вищої категорії, кандидат медичних наук. Раніше очолював відділення дитячої нейрохірургії Одеської обласної дитячої лікарні, нині керує дитячою міською поліклінікою №6.

Експерт каже: «Проблема, яку я вже бачу, це приєднання поліклінік до лікарень, попри постанову Кабміну… Первинка в межах кластерного закладу, тобто ТМО, може фінансуватися лише до кінця 2025 року… навіщо об’єднувати сьогодні, щоб у разі форс-мажору роз’єднувати завтра?… Відсутність гарантій – критичний юридичний провал».

Крім того, через зміну юридичних кодів люди хвилюються, чи буде потреба підписувати декларації заново: «Це дійсно так… Але з травня 2023 року не треба переукладати декларації в разі об’єднання закладів… Достатньо подати запит до НСЗУ, після чого декларації переводять за спрощеною процедурою».

Про електронні скерування Сергій Горіщак каже, що немає жодних проблем, адже сімейні лікарі й далі видаватимуть їх: «Єдине, що може зрости ризик медичних «каруселей», коли пацієнтів скеровують до «своїх» фахівців у ТМО… Саме тому НСЗУ свого часу розділяла первинку і вторинку».

На питання про те, чи може відбутися скорочення медперсоналу або зміна розміру зарплат, співрозмовник вважає, що при такому дефіциті кадрів це неможливо: «Є указ президента, що встановлює мінімальний рівень оплати праці медиків – не менш ніж 20 тисяч гривень для лікаря і 13,5 тисячі гривень для середнього медичного персоналу».

І додає, що глобально бачить розвиток первинки як окремого ТМО. «Але якщо львівські ТМО мають потужний фінансовий ресурс і зможуть підтримувати поліклініки без додаткових бюджетних вливань – це вже інша історія».

Ще один експерт із приватної сімейної амбулаторії, який погодився говорити анонімно, зауважив: в ухвалі мовиться про створення єдиної медичної інформаційної системи і запуск цілодобового медичного контакт-центру. Проблема в тому, що у Першому ТМО працює МІС «Доктор Елекс», а в Другому – «Хелсі». Чотири роки тому депутати вже виділяли 2 млн грн на контакт-центр для запису на послуги, але він так і не запрацював. Без єдиної МІС онлайн-запис до лікаря неможливий.

У концепції інтеграції поліклінік із ТМО мовиться, що після приєднання пацієнти «отримуватимуть медпослуги без черг і зайвих скерувань». Проте без скерування КТ й МРТ оплачує сам пацієнт, адже в межах Програми медичних гарантій ці послуги фінансує НСЗУ лише за призначенням лікаря.

Сенс і підводні камені об’єднання

За 9 місяців цього року 2-га міська поліклініка Львова надала понад 246 тисяч послуг і має 13 укладених пакетів НСЗУ. 3-тя поліклініка – 136 тисяч послуг і 12 пакетів НСЗУ, 4-та поліклініка – 286 тисяч послуг і 14 пакетів НСЗУ, що стосується 5-ї поліклініки, то тут 300 тисяч наданих послуг і 12 пакетів НСЗУ, а в 6-ї поліклініки – 204 тисячі послуг і 10 пакетів НСЗУ.

Місто переконує, що приєднання підсилить команди і дозволить втримати вузьких спеціалістів, адже фінансування їхньої роботи НСЗУ скорочуватиме.

Зокрема, Ірина Кулинич, яка є заступницею міського голови Львова з гуманітарних питань, каже, що об’єднання підвищить якість послуг. Мовляв, інтеграція поліклінік у ТМО є не лише вимогою часу, а й головним кроком до забезпечення належного рівня медичної допомоги жителям Львова.

Голова профільної комісії охорони здоров’я і соціального захисту Львівської міської ради Валерій Веремчук наголосив на досвіді переформатування роботи дев’яти медичних установ Львова.

«Об'єднання підсилюють можливості лікарень. Маємо досвід перепідпорядкування поліклініки, приєднання одних лікарень до других, відкриття Національного реабілітаційного центру «Незламні». Це показує, що на тих самих площах можна робити щось більше і якісніше. На зустрічі з головою НСЗУ ми почули, що, на жаль, фінансування певних сфер, зокрема роботи вузьких спеціалістів, буде досить скромним і зменшуватиметься. Щоб зберегти колективи, надати кращі можливості, маємо об’єднати поліклініки», – пояснив він.

«Твоє місто» зверталося по коментар до НСЗУ у Львівській області, та поки що не отримало чіткої відповіді щодо плати за пакети в разі приєднання поліклінік до ТМО.

«Чекаємо на постанову Кабміну, в якій буде чітко прописаний порядок реалізації Програми медичних гарантій у 2026 році. Постанова виходить щороку і регламентує порядок укладення договорів з надавачами медичних послуг. Надавачі подають пропозиції, які розглядає НСЗУ. Якщо вони відповідають вимогам і порядку, який буде затверджений Кабміном на наступний рік, з цими надавачами будуть укладені договори про медичне обслуговування», – зазначила в коментарі директорка Західного міжрегіонального департаменту НСЗУ Тетяна Кудик.

Очільниця медицини Львова Марта Матюшко пояснила, що якщо раніше мовилося про те, що з 2026 року сімейна медицина має бути виведена з кластерних лікарень, то зараз цю постанову МОЗ скасували. Що буде в 2026 році, залежить від нової постанови Кабміну:

«У постанові було сказано, що кластерна лікарня має можливість контрактуватися з Національною службою здоров'я України щодо первинної медичної допомоги лише до 1 липня 2025 року. Але в червні до постанови внесли зміни: пункт вилучили, норму забрали. Відповідно НСЗУ продовжила чинний договір із Першим ТМО як з кластерною лікарнею, так і з Другим ТМО як загальною лікарнею до кінця 2025 року. Як буде далі, невідомо. Наразі маємо лиш усні запевнення та розмови з НСЗУ».

Зі слів Марти Матюшко, якщо держава дозволить у кластерних лікарнях мати первинну медичну допомогу, а керівництво міста дуже на це сподівається, то пакети первинної медичної допомоги з поліклінік приєднають до пакетів ТМО, і це буде єдиний договір про первинну медичну допомогу.

(Не)минуче об’єднання

Очільниця медицини Львова вважає, що приєднання міських поліклінік до ТМО – це частина медичної реформи. На запитання, чому саме наприкінці року так активно просувають це питання, вона відповіла, що їм важливо розпочати новий рік зі змінами.

«Новий рік логічно починати в новій структурі. Це дає змогу планувати бюджет і роботу. Звісно, що явних змін з 1 січня не буде видно, бо, згідно із законодавством, потрібен певний термін для перевірок, попередження працівників тощо. Також є так звана процедура злиття договорів, перехід до виконання правонаступником, – каже Марта Матюшко. – Якщо, наприклад, наступного тижня скличуть сесію міської ради і депутати проголосують за приєднання, почнемо процес реорганізації. Якщо не буде чинників, які все це гальмуватимуть. До прикладу, рішень НСЗУ».

З її слів, у великих містах реформи вже відбулися, зокрема в Києві та Дніпрі, де поліклініки стали або діагностичними центрами при лікарнях, або частинами великих медоб’єднань. Кожна громада обирає свій шлях розвитку.

«Зважаючи на реформу і бачення ВООЗ, Світового банку, які запроваджують реформу охорони здоров'я в Україні, вони таку модель якраз і мають на увазі: вузькопрофільна поліклінічна допомога в складі стаціонарних закладів охорони здоров'я. Лікар, який консультує пацієнтів, має можливість підвищити свою кваліфікацію, натомість хірург, який оперує, зможе краще консультувати. Гадаю, така колаборація піде на користь як пацієнтам, так і лікарям», – додає вона.

Один гендиректор з єдиною бухгалтерією

Після приєднання в ТМО буде один генеральний директор, а у відокремлених підрозділах – медичні директори.

«Якою буде структура нових закладів, ще обговорюватимемо. Є за, є проти створення їх як окремих підрозділів, але за своєю суттю це так і буде – окремий підрозділ, який матиме свого керівника. Цей керівник не матиме права першого підпису на банківських, юридичних документах, але нестиме відповідальність за організацію надання медичної допомоги саме в цьому закладі. Тобто якщо в пацієнта виникнуть скарги, він не має бігти через ціле місто і скаржитися Олегові Самчуку чи Андрію Миськіву, а зробить це на місці – в організації надання медичної допомоги», – пояснює Марта Матюшко.

Також буде одна бухгалтерія та один відділ кадрів на все ТМО. Якщо, наприклад, медсестра поліклініки, яка є в структурі ТМО, йтиме у відпустку, то заяву їй підписуватиме керівник поліклініки. Далі кур’єри, які щодня забирають документи, біоматеріали, везтимуть її в центральний офіс, де є кадрова чи бухгалтерська служба.

Тому, каже співрозмовниця, поліклініки не втратять автономії в складі ТМО, за потреби самі подаватимуть заявку на лікарські засоби, дезінфекційні розчини тощо. ТМО централізовано проводитимуть закупівлі всього необхідного і роздаватимуть це на місцях.

«Це внутрішній механізм, який не позначиться на пацієнтах. Позитивні зміни будуть помітні десь через рік. Людям має бути комфортніше, діагностика має бути кращою, адже в найближчій перспективі плануємо закупити важке технологічне обладнання. Зокрема, апарат для МРТ плануємо поставити у 5-й поліклініці на Виговського, де діє цілодобовий травматологічний пункт», – підсумовує Марта Матюшко.

На запитання, чи після приєднання поліклінік до ТМО медпослуги стануть платними, очільниця медицини Львова відповіла, що це питання до держави:

«Усе залежатиме від того, які умови ставитиме держава і за що вона платитиме. З року в рік послуги переводять на рівень платних. Наприклад, фізіотерапевтичні послуги, послуги масажу. Або ж пакет НСЗУ може передбачати лише певний вид хірургічного втручання, а всі інші послуги стануть платними».

На запитання, чи не виключає очільниця медицини Львова, що у поліклініках, як і в Першому ТМО, запровадять благодійні внески, однозначної відповіді ми не отримали. Мовляв, благодійні внески є і в поліклініках, тобто благодійна допомога.

«Форма благодійних внесків дозволена законодавством. Благодійний внесок також можна зробити в поліклініці. Тут мовиться про те, щоб ці внески не стали вимогою, а лише благодійністю. У разі вимагання прямий обов'язок пацієнта – звернутися до адміністрації медзакладу або в правоохоронні органи з заявою», – пояснює посадовиця.

Отже, реформа об'єднання поліклінік із ТМО є масштабною і водночас неоднозначною: обіцяє більше можливостей, але містить чимало ризиків, особливо фінансових та організаційних. Найбільша проблема зараз – комунікація і відсутність чітких гарантій з боку НСЗУ та МОЗ, через що пацієнти та лікарі не розуміють, що саме на них чекає.

Відкритими залишаються питання: як зміниться доступність медичної допомоги? Чи збережуть колективи свою автономію? І, головне, чи справді об’єднання стане розвитком, а не рухом у «бетонну стіну»?

Ситуація зводиться фактично до протистояння двох моделей: великого медичного холдингу, на якій наполягає місто, та незалежних поліклінік, яку підтримує частина депутатів і медиків. Ключові рішення будуть ухвалені після виходу урядової постанови щодо фінансування медицини на 2026 рік. До цього часу дискусія навколо реформи навряд чи стихне.

Ольга Шведа

Наталя Меркулова

Повна або часткова републікація тексту без письмової згоди редакції забороняється і вважається порушенням авторських прав.

_______________________________________________________________________________________________________________________

Щоб отримувати актуальні й гарячі новини Львова та України, підписуйтеся на наш Instagram та Viber.

Трансляції важливих подій наживо і щотижневі відеопрограми – про актуальні львівські питання у «Темі тижня» та інтелектуальні розмови на загальноукраїнські теми у «Акцентах Твого міста» і публічні дискусії для спільного пошуку кращих рішень викликам громади міста – дивіться на нашому YouTube-каналі.